Recherche originale par méthodes mixtes – Configurer un avenir plus sain : répercussions au niveau des collectivités de l’Approche des collectivités en santé de l’Alberta (ACSA)

Résumé

Introduction. Les initiatives en matière d’environnement bâti qui modifient les lieux physiques dans lesquels les gens vivent, travaillent et se divertissent offrent une perspective dans le domaine de la prévention du cancer et des maladies chroniques. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité de la phase II de l’Approche des collectivités en santé de l’Alberta [Alberta Healthy Communities Approach] (ACSA II), une approche à l’échelle des collectivités visant à créer des environnements favorables à la santé au sein des collectivités rurales et entre celles-ci et à agir sur les comportements modifiables en matière de santé afin de prévenir et de réduire le cancer et les maladies chroniques.

Méthodologie. Dix-neuf collectivités rurales ont participé à l’ACSA II. Les données ont été collectées avec et par les membres des collectivités à l’aide notamment de deux outils d’évaluation, à la fois avant et après la mise en œuvre, ainsi que par des groupes de discussion et des sondages après la mise en œuvre. Les sources de données qualitatives et quantitatives ont été triangulées pour synthétiser les résultats et les répercussions au niveau des collectivités.

Résultats. Notre évaluation a mis en évidence trois résultats clés de l’ACSA : des environnements (bâtis) favorables à la santé, une culture du bien-être au sein de la collectivité et l’amélioration de la capacité de la collectivité (community capacity). Ces catégories croisées témoignent des effets positifs des initiatives en faveur des collectivités en santé sur l’amélioration des environnements bâtis et sur le soutien aux comportements en matière de santé, qu’il s’agisse d’une alimentation saine, de l’activité physique, de la protection contre les rayons ultraviolets ou de la réduction du tabagisme.

Conclusion. L’ACSA a non seulement amélioré les environnements favorables à la santé, mais a aussi facilité des changements de culture et amélioré les capacités au sein des collectivités rurales de l’Alberta et entre celles-ci. Chacune de ces composantes est nécessaire pour soutenir les changements de comportement à long terme qui favorisent la santé et préviennent le cancer et les maladies chroniques. Bien que ces résultats soient encourageants, il faudra du temps et des évaluations supplémentaires pour déterminer si ces changements de comportement sont durables et se traduisent par une réduction des taux de cancer et de maladies chroniques.

Mots-clés : environnement bâti, maladies chroniques, prévention primaire, évaluation, Approche des collectivités en santé

Introduction

Au Canada, la forte prévalence du cancer, des maladies cardiovasculaires, du diabète et de diverses autres maladies chroniques^{Note de bas de page 1} pousse les décideurs politiques, les praticiens de la santé publique et les collectivités à améliorer les environnements favorables à la santé. Comme les caractéristiques environnementales interconnectées et les facteurs médiateurs influencent les comportements individuels en matière de santé, on peut faire baisser les taux de cancer et d’autres maladies chroniques en modifiant l’environnement physique afin de favoriser des comportements sains. Par exemple, des quartiers propres, sûrs, accessibles à pied, dotés d’espaces verts et de points de vente d’aliments abordables sont susceptibles d’encourager l’activité physique, des choix alimentaires sains et un sentiment d’appartenance à la collectivité^{Note de bas de page 2Note de bas de page 3}.

Les caractéristiques de l’environnement bâti n’étant pas les mêmes au sein de toutes les collectivités, cet environnement bâti (défini au sens large comme les lieux et les espaces dans lesquels les gens vivent, travaillent et se divertissent au quotidien^{Note de bas de page 2Note de bas de page 4}) peut favoriser ou exacerber les inégalités en matière de santé^{Note de bas de page 3Note de bas de page 4}. Bien que les schémas soient différents selon les indicateurs de santé, de manière générale, les personnes vivant en région rurale sont défavorisées sur le plan de la santé et ont de moins bons résultats en matière de santé que les personnes vivant en région urbaine^{Note de bas de page 5Note de bas de page 6Note de bas de page 7Note de bas de page 8}. Par exemple, les risques d’obésité, de maladie cardiovasculaire et de cancer du poumon sont plus élevés dans les régions rurales^{Note de bas de page 8Note de bas de page 9Note de bas de page 10}. Certaines variations marquées sur le continuum urbain-rural ont une influence sur la prévalence des facteurs de risque pour la santé, en particulier les caractéristiques sociodémographiques (par exemple, âge, revenu, scolarité), les comportements en matière de santé (par exemple, tabagisme, alimentation saine) et les déterminants sociaux et structurels de la santé (par exemple, revenu, pollution atmosphérique et répartition des ressources)^{Note de bas de page 5Note de bas de page 6Note de bas de page 7Note de bas de page 11Note de bas de page 12Note de bas de page 13}. Parallèlement, les collectivités rurales bénéficient d’un plus grand nombre de possibilités de nouer des relations sociales étroites, d’une plus grande disponibilité en matière de soutien social et d’un plus grand sentiment d’appartenance^{Note de bas de page 8Note de bas de page 11}. Les efforts d’amélioration de l’environnement bâti qui tiennent compte des caractéristiques spécifiques et de la diversité des collectivités rurales sont susceptibles de contribuer à améliorer la santé en milieu rural et à réduire les inégalités en matière de cancer et de maladies chroniques.

L’Approche des collectivités en santé offre une approche à l’échelle locale et territoriale afin de créer et de promouvoir des environnements favorables à la santé et de prévenir le cancer et les maladies chroniques^{Note de bas de page 14}. Elle agit sur de multiples déterminants de la santé, dont l’environnement bâti, par le biais de la mobilisation au sein de la collectivité et de partenariats multisectoriels. Au Canada, l’Approche des collectivités en santé a été mise en œuvre autant dans de petites collectivités que dans de grands centres urbains, par le biais d’initiatives de santé axées sur la collectivité^{Note de bas de page 14Note de bas de page 15}. Elle met l’accent sur le développement de la capacité d’une collectivité à améliorer la santé et le bien-être et sur le soutien à l’action collaborative pour aborder les enjeux pertinents et importants à l’échelle locale^{Note de bas de page 15}.

L’Approche des collectivités en santé a été adoptée au Canada par divers partenaires des secteurs public, privé et à but non lucratif dans plusieurs provinces et elle existe depuis plus de 30 ans^{Note de bas de page 15}. Toutefois, des lacunes dans nos connaissances demeurent sur les initiatives qui ont été développées dans ce cadre. Il y a également eu peu d’évaluations de l’efficacité de cette approche en matière d’amélioration de l’environnement bâti et des comportements et résultats en matière de santé, ou alors les résultats des évaluations ne sont pas en accès libre^{Note de bas de page 16}. En outre, on dispose de moins d’information sur les initiatives visant à améliorer l’environnement bâti dans les collectivités rurales par rapport à ce qu’on sait sur les contextes urbains. Des obstacles à l’évaluation et au partage des connaissances existent tant à l’intérieur qu’à l’extérieur des collectivités (par exemple le manque de ressources humaines et financières). Or il est important de mesurer l’efficacité des initiatives de santé axées sur la collectivité dans différents contextes afin de fournir des données pour les programmes et les politiques de prévention de la santé et afin de diffuser cette information.

L’Approche des collectivités en santé a été adaptée aux collectivités rurales de l’Alberta et créée sous la forme de l’Approche des collectivités en santé de l’Alberta (ACSA) fondée sur des données probantes^{Note de bas de page 17}. Conçue pour tenir compte des multiples déterminants de la santé, l’ACSA a le potentiel d’améliorer les facteurs sociaux, économiques et environnementaux au sein des collectivités et entre celles-ci, ainsi que les comportements modifiables en matière de santé, afin de réduire les taux de cancer et de maladies chroniques dans la province. L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats et les effets de l’ACSA au niveau des collectivités.

Méthodologie

Intervention

L’ACSA a été conçue et élaborée conjointement par l’équipe de Communities Team in Cancer Prevention and Screening Innovation (CPSI), Primary Care Alberta (anciennement Alberta Health Services) et par les partenaires qui ont adapté l’Approche des collectivités en santé au contexte des collectivités rurales de l’Alberta au cours de la phase I (2015-2019) et de la phase II (2019-2023). Les modifications à l’approche ont été basées sur les capacités et les atouts des contextes ruraux et ont été conçues pour soutenir les initiatives portant sur les déterminants de la santé associés à la prévention du cancer et des maladies chroniques (par exemple les environnements bâtis qui favorisent l’activité physique et offrent une protection contre les rayons ultraviolets [rayons UV]).

Le processus d’adaptation et d’expérimentation de l’ACSA au cours de la phase I a été décrit ailleurs^{Note de bas de page 17}. Dans cet article, dont l’objectif est de déterminer l’efficacité et l’efficience de l’ACSA afin de documenter la pérennité et les développements de l’ACSA, nous rendons compte de la phase II de l’ACSA (ACSA II).

Les collectivités participantes ont suivi le processus de l’ACSA à cinq étapes itératives : 1) mobiliser et créer des liens, 2) comprendre sa collectivité, 3) établir des priorités et planifier, 4) mettre en œuvre et évaluer et 5) maintenir, améliorer et partager^{Note de bas de page 18} (figure 1). Tout au long du processus, les collectivités ont bénéficié d’un soutien à la mise en œuvre sous la forme d’un mentorat assuré par une facilitatrice de la promotion de la santé du CPSI, d’outils et de ressources fondés sur des données probantes et de possibilités d’apprentissage et de mise en commun. De nombreuses ressources sont disponibles en ligne sur le Alberta Healthy Communities Hub [en anglais seulement]^{Note de bas de page 18}. Les collectivités ont également reçu un financement de démarrage de 20 000 $ CA pour élaborer et mettre en œuvre des actions globales visant à accroître le contrôle de la collectivité sur les déterminants de la santé (initiatives de collectivité en santé), afin de créer des environnements favorables à la santé et à la prévention du cancer et des maladies chroniques.

Figure 1 : Texte descriptif

Cette figure montre un grand cercle divisé en quatre secteurs égaux. Au centre de ce cercle se trouve une zone circulaire plus petite, isolée de toutes les autres zones.

Chacune des zones représente une étape du processus itératif en cinq étapes de l’Approche des collectivités en santé de l’Alberta (ACSA). Le cercle central contient le texte « Étape 1 : Mobiliser et créer des liens ». Les quatre autres secteurs portent les textes suivants : « Étape 2 : Comprendre sa collectivité », « Étape 3 : Établir des priorités et planifier », « Étape 4 : Mettre en œuvre et évaluer » et « Étape 5 : Maintenir, améliorer et partager ».

Source : Primary Care Alberta^{Note de bas de page 18}.
Abréviation : ACSA, Approche des collectivités en santé de l’Alberta.

Modèle de l’étude

Dans cette étude expérimentale en conditions naturelles, nous avons suivi un modèle multiméthode et effectué une évaluation de processus et une évaluation sommative (résultats et répercussions) pour déterminer l’efficacité de l’ACSA II. Nous avons utilisé le cadre d’évaluation RE-AIM^{Note de bas de page 19} pour sélectionner les indicateurs d’évaluation et pour caractériser et synthétiser les résultats et les répercussions du projet. Dans cet article, nous ciblons le critère de l’efficacité, mais des informations sur les autres résultats importants de l’évaluation (portée, adoption, mise en œuvre, entretien) sont disponibles sur demande auprès des auteurs.

Comme il s’agissait d’une étude d’évaluation, nous n’avons pas demandé l’approbation d’un comité d’éthique. Toutefois, l’outil de filtrage éthique ARECCI (A pRoject Ethics Community Consensus Initiative)^{Note de bas de page 20} a été utilisé pour minimiser les risques. Cet outil a statué que le projet présentait « un peu plus qu’un risque minimal » en raison de l’inexpérience des chefs de projet. L’équipe de recherche a donc sollicité un second avis (par le biais d’une consultation virtuelle) et a veillé à ce que les chefs de projet soient soutenus par des évaluateurs expérimentés provenant des collectivités afin de minimiser les risques pour les participants.

Cadre et participants

Les populations ciblées étaient les collectivités rurales de l’Alberta ayant une population de 15 000 habitants ou moins, dans des centres non urbains. Le recrutement a consisté en une campagne d’appel de l’équipe du CPSI visant à encourager les collectivités admissibles à soumettre une lettre d’intention afin de transmettre l’histoire de leur collectivité et les raisons les motivant à participer à l’ACSA. Après la réception de la lettre d’intention d’une collectivité, une facilitatrice de la promotion de la santé a mené un entretien avec le ou les candidat(s), entretien qui portait surtout sur les caractéristiques de la préparation à l’ACSA (par exemple, soutiens disponibles, ressources et pratiques de collaboration). Les membres de l’équipe du CPSI et les partenaires ont ensuite discuté de la candidature de chaque collectivité et des entretiens réalisés, de toute expérience antérieure avec la collectivité, de la capacité de la collectivité (community capacity) et de la manière de s’assurer que les collectivités sélectionnées seront géographiquement diversifiées.

L’ACSA II a sélectionné 19 collectivités rurales, ayant une population comprise entre 522 et 14 436 personnes (taille moyenne = 3 767; taille médiane = 2 918) selon les données du Recensement de la population de 2021^{Note de bas de page 21}. Dans chaque collectivité, des équipes multisectorielles ont été formées et leurs membres ont collectivement mis en œuvre l’ACSA et participé aux activités d’évaluation. Ces équipes étaient composées de membres issus de divers milieux, de la collectivité au sens large, d’installations et organisations communautaires, du domaine des soins de santé, des écoles et des milieux de travail. Elles comptaient entre 4 et 30 membres de la collectivité, pour un total de 258 membres pour l’ensemble du projet.

Collecte et analyse des données

Des données qualitatives et quantitatives ont été recueillies auprès des membres des équipes multisectorielles des collectivités. Tous ont reçu, pour l’ACSA II, une brochure décrivant l’objectif du projet et fournissant des informations détaillées sur les activités d’évaluation, les données individuelles et locales collectées, les risques et les avantages de la participation volontaire, la protection des renseignements personnels et la confidentialité ainsi que la gestion des données. Tous ont signé un formulaire de consentement éclairé confirmant leur accord à l’utilisation de données anonymisées au niveau individuel à des fins de transfert des connaissances (comme des publications). Une fois que tous les membres de l’équipe multisectorielle ont lu la brochure et ont eu la possibilité de poser des questions, un représentant a signé un formulaire de consentement éclairé au nom de l’équipe, acceptant ainsi la diffusion des données au niveau de la collectivité.

Les sources de données utilisées dans cette étude sont les résultats du Community Capacity Assessment Tool [Outil d’évaluation des capacités des collectivités] (CCAT), ceux du Healthy Places Action Tool [Outil d’action pour des territoires en santé] (HPAT), les transcriptions des groupes de discussion et les résultats d’une enquête de suivi.

Community Capacity Assessment Tool

Le CCAT est un outil d’évaluation et de planification fondé sur des données probantes qui facilite les discussions « engagées » et approfondies sur la construction d’un consensus concernant les capacités de la collectivité (capacités à répondre aux priorités collectives)^{Note de bas de page 22}. Les équipes multisectorielles ont discuté de chacune des questions portant sur 11 domaines (tableau 1) et y ont répondu en utilisant une échelle de Likert à 5 points allant de « pas commencé » à « nous sommes ici », avec des scores correspondants de 1 à 5. Une associée de recherche [NF] a ensuite généré un rapport avec les scores correspondant à avant et à après la mise en œuvre pour chaque domaine du CCAT et pour chaque équipe multisectorielle.

Tableau 1. Domaines du Community Capacity Assessment Tool qui, ensemble, renseignent sur les capacités d’une collectivité à répondre aux priorités collectives

Domaine	Description
1. Sentiment d’appartenance à la collectivité	Sentiment d’appartenance et de confiance parmi les membres de la collectivité.
2. Communication	Occasions pour les personnes de partager leurs idées, leurs connaissances et leurs points de vue avec d’autres afin de combler les lacunes, de résoudre les conflits et de créer des moyens efficaces de travailler ensemble.
3. Partenariats, liens et réseaux	Capacité à établir des liens avec divers groupes, organisations et individus qui partagent des intérêts et des objectifs similaires.
4. Participation	Mobilisation active et engagée des membres de la collectivité, des organisations et des autres partenaires tout au long de l’initiative.
5. Ressources	Personnes, infrastructures, financements et temps pouvant être mis à profit pour assurer le succès et la pérennité des initiatives de la collectivité.
6. Perfectionnement des compétences et des connaissances	Occasions de répertorier les compétences existantes et d’acquérir de nouvelles connaissances.
7. Se demander pourquoi	Cibler les causes profondes des problèmes de la collectivité afin de concevoir des solutions complètes.
8. Tirer les leçons de l’expérience	Réfléchir et rechercher des rétroactions pour comprendre ce qui fonctionne bien et ce qui peut être amélioré afin de guider les actions futures.
9. Une vision commune	Portrait détaillé et réaliste de la collectivité que les membres s’efforcent de mettre en place.
10. Un leadership communautaire partagé	Réunir des leaders officiels et d’autres personnes (ou groupes) en vue d’un leadership partagé.
11. Pérennité	Bénéfices à long terme dans la collectivité grâce à une action collective continue.

Healthy Places Action Tool

Le HPAT est un outil de planification et d’évaluation fondé sur des données probantes qui permet d’identifier et de comprendre les environnements des collectivités tout en ciblant les comportements de santé modifiables relatifs au cancer et aux maladies chroniques (c’est-à-dire les domaines d’intervention) (tableau 2). Il est utilisé pour déterminer les points forts de la collectivité et les domaines à améliorer parmi les différents domaines de la santé, ainsi que pour prioriser les domaines d’action en vue de soutenir la santé et le bien-être de la collectivité. Comme pour le CCAT, les équipes multisectorielles ont discuté de chacune des questions et ont répondu en utilisant une échelle de Likert à 5 points pour classer les réponses de 1 à 5, de « pas commencé » à « nous sommes ici ». Une associée de recherche [NF] a ensuite généré un rapport avec les scores correspondant à avant et à après la mise en œuvre pour chaque cadre, chaque environnement et chaque domaine d’intervention du HPAT.

Tableau 2. Domaines du Healthy Places Action Tool permettant de déterminer les points forts de la collectivité et de prioriser les actions au sein de la collectivité

Contexte	Environnement	Domaine d’intervention
Ensemble des collectivités : Fondements de la compréhension de l’ensemble de la collectivité.	Social : Manière dont les gens établissent des relations au sein de la collectivité, leurs cultures et leurs valeurs communes.	Activité physique
Installations et organisations communautaires : Environnements au sein des installations de la collectivité, telles que les parcs, les bibliothèques et les centres communautaires.	Physique : Environnement bâti et naturel de la collectivité, incluant sentiers pédestres, pistes cyclables et espaces verts disponibles pour encourager l’activité physique et l’accès à la nature.	Alimentation saine
Soins de santé : Hôpitaux, cliniques et centres de santé communautaires.	Économique : Abordabilité des ressources liées à la santé dans la collectivité.	Réduction de la consommation d’alcool
Milieux de travail : Environnements dans lesquels les gens travaillent, par exemple les bureaux et les usines.	Politique : Protocoles et règles en place pour soutenir la santé et le bien-être.	Réduction du tabagisme
Écoles : Environnements qui assurent l’éducation préscolaire, primaire, secondaire et postsecondaire.	s. o.	Protection contre les rayons UV
s. o.	s. o.	Dépistage du cancer

Pour l’évaluation de l’efficacité, une associée d’évaluation [JKKL] a effectué des analyses par inférence sur les données du CCAT et du HPAT correspondant à avant et à après la mise en œuvre en utilisant des tests t sur des échantillons appariés avec des cotes d de Cohen d’ampleur de l’effet, et ce, afin de déterminer si les différences entre avant et après l’ACSA II étaient statistiquement significatives.

Groupes de discussion

Sur les 19 équipes multisectorielles, 18 ont participé aux groupes de discussion sur les répercussions après l’ACSA II, une équipe multisectorielle ayant été dissoute au moment où les groupes de discussion ont été organisés et ses membres n’ayant pas pu être contactés. Les groupes de discussion ont été menés entre mai 2023 et janvier 2024, en ligne sur Microsoft Teams (Microsoft Corp., Redmond, Washington, États-Unis), par une associée d’évaluation [JKKL] qui a suivi un guide semi-structuré. L’un des groupes de discussion n’a été rejoint que par un seul membre d’une équipe multisectorielle et a été mené sous forme d’entretien semi-structuré. Le groupe de discussion le plus important a compté 10 participants. Au total, 86 membres d’équipes multisectorielles ont participé à 18 groupes de discussion.

Les participants ont été interrogés sur les répercussions de l’ACSA au sein de leur collectivité (exemples de questions : « Quelle était votre vision du changement pour votre collectivité? »; « L’ACSA vous a-t-elle aidé à réaliser votre vision? »; « Quels sont les changements les plus importants que vous avez constatés dans votre collectivité? »), sur l’expérience de leur collectivité (« Quels outils et ressources vous ont été le plus et le moins utiles pour réaliser votre vision? ») et sur la pérennité des projets (« Comment allez-vous maintenir et développer les changements dans votre collectivité? »).

Nous avons vérifié l’exactitude des transcriptions et celles-ci ont été anonymisées. Une chercheure associée [CB] a analysé les transcriptions des groupes de discussion à l’aide d’une approche d’analyse thématique avec « livre de codes »^{Note de bas de page 23} et du logiciel d’analyse qualitative NVivo, version 12 (QSR International Pty Ltd., Melbourne, Australie). Une seconde chercheure [CG] a supervisé le processus d’analyse pour s’assurer que les interprétations étaient conformes à l’ensemble des données (compte-rendu par les pairs).

Sondage auprès des partenaires de soutien

Après l’achèvement du projet, un sondage a été envoyé aux partenaires de soutien pour les interroger sur les répercussions et la pérennité de l’ACSA. Ces partenaires de soutien étaient les personnes qui, au sein de l’équipe multisectorielle, facilitaient le processus de l’ACSA, en tant qu’employés ou bénévoles d’organisations communautaires (par exemple, le coordinateur des loisirs) et travaillaient en étroite collaboration avec un facilitateur de la promotion de la santé de l’équipe du CPSI. Le questionnaire en ligne comprenait huit questions dichotomiques (oui/non) et des questions qualitatives ouvertes qui portaient sur la pérennité de l’équipe multisectorielle (maintien ou non de la collaboration et facteurs de contribution), la pérennité des initiatives pour une collectivité en santé (maintien ou non des initiatives, création ou non de nouvelles initiatives et facteurs de contribution) et les répercussions dans la collectivité (observation ou non par les partenaires de soutien de changements bénéfiques ou néfastes dans la collectivité depuis leur participation à l’ACSA).

Un lien vers le sondage a été envoyé par courriel aux partenaires de soutien par les facilitatrices de la promotion de la santé de l’équipe du CPSI six mois après la fin de l’ACSA II réalisée auprès des collectivités. Les réponses étaient anonymes et ont été collectées par le biais de REDcap (Vanderbilt University, Nashville, Tennessee, États-Unis). Après avoir reçu le lien vers le sondage, les partenaires de soutien disposaient de deux semaines pour y répondre et un courriel de suivi a été envoyé en cas de non-respect de ce délai. Le sondage a été envoyé à 18 partenaires de soutien dans 16 collectivités participantes et, au total, 15 questionnaires ont été remplis par les partenaires de soutien dans 12 collectivités (taux de réponse de 83,3 %). Une chercheure associée [CB] a employé une analyse de contenu classique^{Note de bas de page 24} et le logiciel d’analyse qualitative NVivo 12 pour analyser les données qualitatives du sondage. Une seconde chercheure [CG] a supervisé le processus d’analyse et a joué le rôle de pair pour le compte-rendu.

Synthèse des données et rapports

Pour évaluer l’efficacité de l’ACSA, les quatre sources de données (CCAT, HPAT, groupes de discussion et enquête de suivi) ont été revues et analysées (c’est-à-dire triangulées) par une chercheure [CG], une associée de recherche [CB] et une associée d’évaluation [JKKL] impliquées dans la collecte et l’analyse des données. L’équipe a constaté que les résultats quantitatifs du HPAT et du CCAT étaient contextualisés par les résultats des groupes de discussion et des sondages qualitatifs, qui ont fourni des perspectives supplémentaires concernant l’efficacité de l’ACSA. Les résultats ont donc été combinés dans une synthèse narrative afin de fournir une compréhension globale des résultats sommatifs et des répercussions de l’ACSA. Les identifiants accompagnant les citations choisies (toutes traduites de l’anglais) indiquent si le participant est un partenaire de soutien (PS) ou un membre de la collectivité (MC) ayant participé à une équipe multisectorielle et mentionnent aussi la collectivité rurale concernée.

Résultats

Les résultats de l’évaluation ont porté sur trois résultats et répercussions clés de l’ACSA dans les collectivités rurales de l’Alberta : l’amélioration des environnements (bâtis) favorables à la santé, la culture de bien-être de la collectivité et la capacité de la collectivité.

Environnements (bâtis) favorables à la santé

Sur les 19 équipes multisectorielles ayant effectué une évaluation pré-intervention avec le HPAT, 16 ont également effectué une évaluation post-intervention avec le HPAT. Neuf équipes multisectorielles ont réalisé une évaluation post-intervention complète avec le HPAT et sept une évaluation post-intervention seulement pour les domaines identifiés comme prioritaires pour leurs collectivités. Dans les six domaines d’intervention, une amélioration globale a été constatée, passant d’une note moyenne d’évaluation pré-intervention de 1,95 (écart-type [ET]) : 0,43) à une note moyenne d’évaluation post-intervention de 2,70 (ET : 0,56) (t[15] = 4,45, p < 0,001, d de Cohen = 1,11). L’amélioration la plus importante a porté sur le domaine « Protection contre les rayons UV », passant de 1,43 (ET : 0,26) à 2,33 (ET : 0,83) sur l’échelle d’évaluation (t[10] = 3,64, p < 0,01, d de Cohen = 1,10). La note du domaine « Activité physique » est passée de 2,53 (ET : 0,65) à 3,11 (ET : 0,64) (t[14] = 3,56, p < 0,05, d de Cohen = 0,92) et celle du domaine « Alimentation saine » de 1,71 (ET : 0,44) à 2,25 (ET : 1,00) (t[15] = 2,38, p < 0,05, d de Cohen = 0,60). Celle du domaine « Réduction du tabagisme » est passée de 2,27 (ET : 0,89) à 3,11 (ET : 1,30) (t[9] = 2,53, p < 0,05, d de Cohen = 0,80). Aucun changement statistiquement significatif n’a été constaté pour le domaine « Réduction de la consommation d’alcool » (2,37 [ET : 0,63] à 2,89 [ET : 0,74]; t[10] = 1,56, non significatif, d de Cohen = 0,49) et « Dépistage du cancer » (1,93 [ET : 0,74] à 2,03 [ET : 0,54], t[9] = 0,39, non significatif, d de Cohen = 0,13) (figure 2).

Figure 2 : Texte descriptif

Résultats moyens de l’évaluation obtenue avec le HPAT des domaines d’intervention avant et après la mise en oeuvre de l’ACSA II (n = 16)

Domaine	Évaluation pré-intervention	Évaluation post-intervention
Activité physique	2,5	3,1
Alimentation saine	1,7	2,3
Réduction de la consommation d'alcool	2,4	2,9
Réduction du tabagisme	2,3	3,1
Protection contre les rayons UV	1,4	2,3
Dépistage du cancer	1,9	2,0

Abréviations : ACSA II, phase II de l’Approche des collectivités en santé de l’Alberta; HPAT, Healthy Places Action Tool; rayons UV, rayons ultraviolets.

Pour encourager l’activité physique, les collectivités ont modifié les environnements bâtis en construisant des pistes de luge, de marche, de vélo et de ski de fond, des terrains de disque-golf et des anneaux de glace extérieurs pour patinage et crokicurl, en installant des supports à vélos et en aménageant ou en améliorant des parcs et d’autres espaces de jeu en plein air, notamment des terrains multisports, de pickleball et de basketball, des parcs à planche à roulettes, des vélo-parcs ainsi que des aires de jeux. Pour favoriser la protection contre les rayons UV, des stations de crème solaire et des abris solaires ont été installés, des arbres pour ombrage ont été plantés et des panneaux sur la protection contre le soleil ont été affichés. Les collectivités ont encouragé une alimentation saine en installant des stations de remplissage de bouteille d’eau, en créant des jardins communautaires et des jardins pour les jeunes, en mettant à disposition des aliments sains et de l’eau dans les installations et les espaces communautaires et en établissant des partenariats avec des épiceries pour fournir et promouvoir des options alimentaires saines.

Toutes les collectivités sauf une (qui s’est concentrée uniquement sur l’activité physique) ont mis en œuvre des initiatives portant sur plus d’un domaine d’intervention. Par exemple, une collectivité a installé une station de remplissage de bouteille d’eau, amélioré un sentier de promenade en plein air et construit un belvédère près du sentier, tandis qu’une autre a créé un jardin communautaire, installé des supports à vélos, amélioré une aire de jeux et construit des abris solaires.

Un participant a expliqué que le jardin communautaire mis en place dans le cadre de l’ACSA avait entraîné des changements favorables à la santé et au bien-être physique et social : « Cela va plus loin que simplement nourrir notre collectivité [...] l’espace est vraiment beau et avec les abris solaires installés, il est devenu un lieu de rencontre » [MC1, Wembley]. Un autre a expliqué qu’un espace de jeu naturel en plein air comprenant un jardin, des stations de protection contre le soleil et des arbres fruitiers et d’ombrage encourageait une alimentation saine, l’activité physique, la protection contre les rayons UV et le lien social :

L’espace de jeu extérieur est beaucoup plus utilisé que lorsqu’il n’était qu’un espace vert. L’école, la garderie et les [services de soutien aux familles et à la collectivité] ont ajouté des moments en extérieur dédiés à profiter de cet espace. Cela a permis aux utilisateurs de l’espace d’améliorer leur motricité globale, leur motricité fine, de prendre des risques et de faire preuve d’imagination. Cet espace a également produit des fruits et légumes que certaines familles n’avaient jamais goûtés auparavant, ce qui leur a permis d’essayer de nouvelles choses. Et plus : l’augmentation d’air frais, de soleil, de l’usage de crème solaire et de la socialisation, car les familles et les individus se réunissent là. [PS3, Raymond]

Les effets positifs d’environnements bâtis favorables à la santé ont été mentionnés dans d’autres collectivités, en particulier dans le domaine de l’activité physique. Un participant a décrit leur sentier de promenade comme étant bien utilisé, ce qui a entraîné « une augmentation de l’activité physique et de la cohésion de la collectivité » [PS6, Provost]. Un autre a expliqué que son équipe multisectorielle avait créé « [un] parcours de santé […] pour aller de pair avec [le] sentier pédestre existant » [PS3, Bonnyville], ce qui a favorisé l’activité physique.

Parallèlement aux changements physiques apportés aux environnements bâtis, les collectivités ont créé des programmes visant à améliorer l’accessibilité en matière de services de santé. Par exemple, les collectivités ont mis en place des programmes de bibliothèques de prêt qui proposent des équipements de sport et d’activité physique, des produits de santé, des cours à la demande et du matériel de cuisine que les résidents peuvent emprunter. Ces programmes ont également inspiré des ateliers et des événements locaux tels que des cours de cuisine et de conserve, des échanges de semences et des événements de jardinage. Un participant a expliqué que le programme « a permis de lever plusieurs obstacles auxquels les membres de la collectivité étaient confrontés, notamment le manque d’accès aux équipements en raison de problèmes de moyens de transport, le manque de fonds et le manque d’exposition à des occasions » [PS11, New Sarepta]. Un autre a déclaré qu’il avait constaté une « augmentation des activités de plein air grâce à la bibliothèque [de prêt] qui permet d’emprunter des articles au lieu de les acheter » [PS3, Raymond].

Tous les partenaires de soutien sauf un (n = 14; 93 %) ont déclaré que les initiatives de l’ACSA avaient été maintenues pendant six mois après la fin du projet. L’un d’eux a mentionné que sa ville avait entretenu et développé son anneau de glace extérieur « en y ajoutant des sièges, des braseros, du bois de chauffage et des soirées d’événements spéciaux » [PS3, Raymond]. Un autre a déclaré que sa « collectivité a continué à renforcer les liens communautaires en organisant différents événements et ateliers pour promouvoir le bien-être » [PS13, Crossfield]. Parmi les autres initiatives induites par l’ACSA, citons également l’achat de nouveaux équipements sportifs, le prolongement de sentiers de randonnée, la construction de bancs extérieurs, la plantation d’arbres et l’ajout de structures d’ombrage dans les parcs existants. Les collectivités ont également continué à mettre en œuvre des programmes associés aux infrastructures de bien-être développées par l’ACSA, par exemple des groupes de randonnée en raquettes et des programmes de sport non organisé.

Culture de bien-être au sein de la collectivité

Parallèlement aux changements apportés aux environnements bâtis, l’ACSA II a entraîné des changements de culture au sein des collectivités qui ont favorisé à la fois les changements de comportements individuels et la santé et le bien-être de la collectivité. Interrogés sur les répercussions de l’ACSA, les participants ont déclaré que le processus de l’ACSA avait eu pour effet général de créer une nouvelle culture de la santé et du bien-être au sein de leurs collectivités respectives. Par exemple, un participant a déclaré que le processus de l’ACSA « a créé une scène pour que les gens [dans la collectivité] défendent la santé mentale et le bien-être » [MC1, Valleyview]. Un autre a déclaré que l’ACSA avait « créé une culture du bien-être dans la collectivité. Les habitants de la collectivité semblent désormais comprendre les activités liées au bien-être et y participer » [PS2, Millet]. Un autre a déclaré que « beaucoup de gens veulent continuer à s’engager autour du concept des collectivités en santé » [PS10, Grande Cache], ce qui indique que l’approche fondée sur les valeurs a été accueillie et instillée dans la culture de leur collectivité rurale. Un participant a également noté que « la discussion sur la santé et le bien-être est plus ouverte » [PS13, Crossfield].

Parallèlement au sentiment collectif d’appréciation et de compréhension du bien-être, les participants ont noté que les membres de la collectivité étaient davantage engagés dans des initiatives en faveur d’une collectivité en santé. Un participant a déclaré que l’ACSA avait « suscité un intérêt pour le bien-être de la collectivité, [et] au fil du temps, cela s’est transformé en initiatives d’événements locaux pour le bien-être [comme en santé mentale], en initiatives pour la sécurité alimentaire [et] en initiatives pour le bien-être général de la collectivité » [PS2, Millet].

Les modifications apportées aux environnements bâtis ont également donné lieu à de nouvelles activités et traditions familiales et ont ouvert la voie à des changements dans les modes de vie de la collectivité. Comme l’a dit un participant, « les patins s’envolent des rayons cette année et les familles empruntent des articles tout au long de l’année. Une famille habite le long du sentier de promenade où se trouve le terrain de disque-golf, alors elle emprunte les équipements pour y jouer, surtout quand les petits-enfants viennent en visite » [PS3, Raymond].

Capacité des collectivités

Les collectivités ont renforcé leurs capacités à gérer les priorités collectives et à promouvoir la santé et le bien-être de leurs collectivités respectives. Après l’étape de mise en œuvre, 17 des 18 équipes multisectorielles qui ont effectué l’évaluation pré-intervention à l’aide du CCAT ont également effectué une évaluation post-intervention. Ces 17 collectivités ont fait état d’une augmentation significative dans les 11 domaines de la capacité de leur collectivité sur une échelle de 1 à 5, passant d’une note moyenne de 2,76 (ET : 0,65) pour l’évaluation pré-intervention à 3,89 (ET : 0,56) pour l’évaluation post-intervention (t[16] = 5,19, p < 0,001, d de Cohen = 1,26) (figure 3). Les trois domaines les mieux notés ont été « Partenariats, liens et réseaux », de 3,21 (ET : 1,08) à 4,27 (ET : 0,56) (t[16] = 3,42, p < 0,01, d de Cohen = 0,83); « Ressources », de 3,08 (ET : 1,07) à 4,08 (ET : 0,80) (t[16] = 3,49, p < 0,01, d de Cohen = 0,85); et « Participation », de 2,82 (ET : 1,03) à 4,05 (ET : 0,57) (t[16] = 3,99, p = 0,001, d de Cohen = 0,97). Des améliorations ont également été observées en ce qui concerne le domaine « Se demander pourquoi », qui est passé de 2,19 (ET : 0,81) à 3,61 (ET : 0,89) (t[16] = 4,57, p < 0,001, d de Cohen = 1,11), l’accent ayant été mis sur la pensée critique et le questionnement dans le cadre du renforcement des capacités des collectivités. Le domaine « Tirer les leçons de l’expérience » a connu une amélioration significative, passant de 2,55 (ET : 0,82) à 3,95 (ET : 0,68) (t[16] = 4,86, p < 0,001, d de Cohen = 1,18), tout comme le domaine « Une vision commune », passant de 2,56 (ET : 1,12) à 3,87 (ET : 0,63) (t[16] = 3,42, p < 0,01, d de Cohen = 1,25).

Figure 3 : Texte descriptif

Résultats moyens obtenus avec le CCAT avant et après la participation à l’ACSA II (n = 17)

Catégorie	Évaluation pré-intervention	Évaluation post-intervention
Une vision commune	2,56	3,87
Sentiment d'appartenance à la collectivité	2,92	3,72
Communication	2,94	3,86
Ressources	3,08	4,08
Perfectionnement des compétences et des connaissances	2,68	3,63
Tirer les leçons de l'expérience	2,55	3,95
Participation	2,82	4,05
Se demander pourquoi	2,19	3,61
Un leadership communautaire partagé	2,79	3,84
Partenariats, liens et réseaux	3,21	4,27
Pérennité	2,65	3,78

Abréviations : ACSA II, phase II de l’Approche des collectivités en santé de l’Alberta; CCAT, Community Capacity Assessment Tool.

En écho aux résultats du CCAT, les participants ont déclaré que l’ACSA avait permis d’établir ou de renforcer des collaborations et des partenariats multisectoriels, d’améliorer la participation locale et d’augmenter les ressources. Un participant a expliqué que l’ACSA avait facilité l’accès aux ressources ainsi que « les moyens de rencontrer d’autres personnes et de s’associer pour des choses » [MC1, Hanna], tandis qu’un autre a déclaré : « Je pense que le fait de connaître des personnes et des organisations et de les rassembler dans une même pièce a été extrêmement bénéfique » [MC1, Langdon]. Un autre participant a expliqué que « beaucoup de groupes différents se sont réunis, des personnes représentant différents domaines se sont réunies et travaillent ensemble pour faire avancer les choses, au lieu que chacun travaille sur des projets séparés » [MC2, Brooks]. Les participants ont également noté que l’ACSA avait contribué à renforcer les relations entre collectivités dans les zones rurales de l’Alberta. Comme l’a fait remarquer un participant, « les liens à l’intérieur [de notre collectivité], que j’ai pu observer dans l’ensemble de ce comité, sont, je dirais, les plus précieux, mais aussi, à titre secondaire, les liens avec d’autres collectivités » [MC3, Raymond].

Les participants ont également fait état des répercussions positives de l’ACSA en matière de soutien à la participation locale. Le processus de mobilisation de la collectivité s’est traduit par une participation significative des individus et des groupes au sein de la collectivité, ce qui a permis d’établir et de maintenir les changements apportés aux environnements bâtis. Par exemple, les participants ont noté que leur collectivité comptait davantage d’habitants ayant offert leur temps bénévolement. Un participant a déclaré : « au cours des quatre dernières années, je pense que la participation [des membres de la collectivité] à l’équipe locale est montée en flèche » [MC1, Jasper].

À titre d’exemple de participation locale, un autre participant a mentionné que « les familles aident à planter les jardins au printemps et à les récolter à l’automne… Les membres de la collectivité font don d’articles à la bibliothèque de prêt » et que leur collectivité mobilise plus particulièrement les jeunes dans un espace de jeu extérieur « en créant des panneaux, des décors et des tremplins, et en aidant au nettoyage et à l’entretien » (PS3, Raymond). En mobilisant activement les membres de la collectivité, les organisations et les autres partenaires, les collectivités ont été en mesure de mener à bien plusieurs initiatives. Un participant a déclaré :

[…] on sent presque de la hardiesse dans la collectivité… les membres de la collectivité s’approprient maintenant le projet et le dirigent eux-mêmes, et ils ont acquis la force de le faire par eux-mêmes. [MC7, Millet]

Les collectivités ont également indiqué que l’ACSA avait renforcé leurs capacités à déterminer et à exploiter leurs ressources, qu’il s’agisse de personnes, d’infrastructures ou de financement. Un participant a déclaré que sa collectivité avait « bâti sur ce qui était déjà tellement bien dans [sa ville] et l’avait rendu encore meilleur » [MC6, Millet], tandis qu’un autre a expliqué qu’« il y a beaucoup de gens qui sont prêts à partager leurs connaissances, leur expertise et leurs talents, ce qui, je pense, est le moteur de beaucoup de projets » [MC3, Langdon]. De même, un participant a décrit l’importance de l’effet de levier de ressources pour accroître les capacités de la collectivité :

En fin de compte, rien ne vaut des personnes en chair et en os dans une salle, avec des idées, des relations à construire et à centrer sur ces relations… Je pense que nous externalisons souvent les choses et que nous cherchons des solutions à l’extérieur, ce qui est également important. Mais la sagesse, le talent, les idées et les personnes qui comprennent le contexte […] se trouvent déjà à l’intérieur de ces organisations. Ils sont là, dans les villes où nous vivons, dans les entreprises que nous dirigeons, et nous pouvons vraiment nous appuyer les uns sur les autres, nous soutenir mutuellement et être là les uns pour les autres en tant que collectivité. [MC1, Edson]

Pour soutenir et développer leurs initiatives, les collectivités ont tiré parti des données et des ressources générées par l’ACSA pour obtenir des financements supplémentaires et des contributions en nature. En réfléchissant aux répercussions inattendues de l’ACSA, un participant a déclaré :

Je pense que le fait de nous organiser un peu plus et de vendre les avantages de cette approche de changement social a pu rehausser le profil de ce que nous faisons auprès de nos élus et ainsi créer plus de possibilités de financement et l’adhésion des gouvernements locaux. [MC1, Jasper]

Les collectivités ont également mentionné que leur capacité accrue à mobiliser des ressources favorisait la pérennité de leurs initiatives en faveur d’une collectivité en santé. Comme l’a exprimé un membre de la collectivité :

Je ne me préoccupe pas de savoir quand le financement et les autres éléments vont prendre fin, car j’ai l’impression que beaucoup de choses sont déjà ancrées dans la collectivité. Je veux dire que cela doit être mené par la collectivité. C’est ainsi que les choses fonctionnent lorsque la collectivité prend l’initiative. [MC7, Millet]

Analyse

L’objectif de cette étude était d’évaluer et de décrire les résultats et les répercussions de l’ACSA II au niveau des collectivités. L’évaluation des 19 équipes multisectorielles ayant mis en œuvre l’ACSA dans des collectivités rurales a révélé que le processus a entraîné des changements dans les environnements bâtis et des résultats positifs à court terme liés à la prévention primaire du cancer et des maladies chroniques.

La plupart des recherches sur les environnements bâtis et les résultats et comportements en matière de santé au Canada ciblent les zones urbaines, et les initiatives liées à la santé ne tiennent souvent pas compte des caractéristiques sociodémographiques spécifiques et des conditions sociales, culturelles et économiques des collectivités rurales^{Note de bas de page 3Note de bas de page 5Note de bas de page 12}. L’ACSA tient compte de la diversité au sein des territoires ruraux et entre eux et offre un processus flexible qui est adaptable aux besoins spécifiques, aux forces et aux déterminants de la santé des différentes collectivités rurales. Notre étude fournit un exemple d’approche qui a permis d’améliorer les environnements bâtis et de modifier les valeurs de la culture locale ainsi que les capacités de la collectivité à promouvoir et à maintenir des comportements sains et le développement local.

À l’aide de l’ACSA, les équipes multisectorielles ont collaboré à la création ou à l’amélioration d’environnements qui favorisent et soutiennent des comportements sains dans leurs collectivités rurales respectives. L’évaluation s’est faite à partir de données autodéclarées et n’était pas conçue pour saisir de manière objective les changements dans les résultats en matière de santé au niveau individuel (par exemple, le tour de taille) ou dans les comportements eux-mêmes (par exemple, la consommation de fruits et de légumes). Il n’en demeure pas moins que les membres de la collectivité ont indiqué que les améliorations apportées aux environnements bâtis ont renforcé les comportements sains. La programmation ultérieure a renforcé ces changements de comportement en contribuant à lever les obstacles à l’accès aux ressources de promotion de la santé ou à leur financement.

Bien que ces liens soient complexes, les chercheurs ont établi la preuve de la réciprocité des liens entre les environnements bâtis et les comportements individuels en matière de santé, ce qui influence ensuite les résultats en matière de santé des individus et des populations^{Note de bas de page 4Note de bas de page 25Note de bas de page 26}. Nos résultats confirment que les changements apportés aux environnements bâtis dans les zones rurales peuvent avoir une influence positive sur les comportements et les résultats en matière de santé en offrant des occasions, des ressources et un soutien aux membres de la collectivité^{Note de bas de page 26Note de bas de page 27}. Par exemple, une étude récente a montré que les pistes cyclables, les dispositifs de sécurité pour les piétons et l’embellissement de la collectivité étaient inversement associés à l’obésité dans une cohorte d’individus issus de collectivités urbaines et rurales dans 21 pays différents^{Note de bas de page 28}.

Dans le cadre de notre étude, les équipes multisectorielles rurales ont conçu et mis en œuvre un certain nombre d’initiatives liées à une alimentation saine, à l’activité physique et à la protection contre les rayons UV, selon les priorités ciblées par chaque collectivité. Or une étude de la portée qui ne tenait pas compte du type de collectivité a révélé que les moyens de transport, le logement et l’accessibilité spatiale ont une influence sur les principaux facteurs de risque de cancer tels que la qualité de l’air, l’alimentation et l’activité physique^{Note de bas de page 29}. Ces facteurs peuvent affecter de manière disproportionnée les régions rurales, qui offrent généralement des conditions environnementales plus dangereuses, font face à un manque d’équipements et d’infrastructures et disposent de moins de services de santé^{Note de bas de page 7Note de bas de page 30}. Ainsi, pour obtenir des résultats à long terme sur le cancer et d’autres maladies chroniques, il sera sans doute nécessaire d’aller au-delà des composantes physiques des collectivités rurales et d’évaluer et de traiter un ensemble plus large de ressources, de conditions et de caractéristiques des environnements bâtis qui ont une incidence sur les comportements et les résultats en matière de santé des habitants. Par exemple, veiller à ce que les membres de la collectivité puissent avoir accès à des moyens de transport, des logements et des services de santé sûrs et abordables grâce à la planification de la collectivité et à l’aménagement du territoire constitue un moyen d’améliorer les environnements bâtis de manière à optimiser les résultats en matière de santé^{Note de bas de page 31}.

Les constats de notre évaluation illustrent également que la mise en œuvre de l’ACSA a eu des résultats et des répercussions ayant un lien indirect avec l’environnement bâti. Les équipes multisectorielles ont observé d’importants changements en termes de culture au sein de leurs collectivités, notamment en ce qui concerne la perception de la santé, la volonté de soutenir les activités et les événements locaux et des traditions familiales qui intègrent des comportements favorables à la santé. Les effets combinés des améliorations tangibles apportées aux environnements bâtis, de la programmation de soutien et des changements d’attitude à l’égard de la santé et du bien-être ont permis aux membres de la collectivité de pratiquer plus fréquemment une activité physique, d’adopter des habitudes alimentaires plus saines et de donner la priorité un bien-être global. Cela laisse penser que les collectivités participantes ont véritablement adopté le système de valeurs associé à l’ACSA, ce qui est essentiel pour mettre en œuvre des initiatives spécifiques de promotion de la santé et pour réduire les inégalités en matière de santé^{Note de bas de page 32Note de bas de page 33}. Étant donné que les éléments culturels (valeurs, croyances, normes et pratiques concernant la santé et le bien-être) sont au cœur des modes de vie en milieu rural, les changements dans les environnements socioculturels au sein des collectivités rurales sont aptes à promouvoir ou à inhiber l’équité en matière de santé au niveau local^{Note de bas de page 5Note de bas de page 34Note de bas de page 35}. Lorsqu’ils sont renforcés par les environnements bâtis, les changements de culture dans les collectivités ont donc le potentiel d’influencer davantage les comportements réels en matière de santé et de réduire sur le long terme le risque de cancer et d’autres maladies chroniques.

Bien que ces résultats soient encourageants, il est difficile d’apporter des changements généralisés aux environnements bâtis, et l’observation des résultats pour la santé nécessite beaucoup de temps et d’efforts. Compte tenu de la complexité des environnements sociaux et physiques, il est également difficile d’établir un lien entre la prévalence du cancer et des maladies chroniques et des caractéristiques précises des environnements bâtis. Il demeure qu’il faut procéder à des évaluations rigoureuses des initiatives des collectivités qui modifient leurs environnements bâtis, dans différents contextes, afin de déterminer si et dans quelle mesure ces initiatives ont des effets sur la santé, et il faut aussi déterminer pourquoi et pour qui elles sont efficaces (ou inefficaces). Bien que les études longitudinales soient idéales, elles ne sont pas toujours réalisables dans les collectivités en raison des contraintes de temps, de capacités et de ressources. Les expériences dans des conditions naturelles ou quasi naturelles comme celle de cette étude sont alors pertinentes pour évaluer l’efficacité des changements dans les environnements bâtis sur les résultats en matière de santé^{Note de bas de page 36}. Afin de s’assurer d’une conception d’études solides, on peut utiliser les cadres conceptuels qui tiennent compte de l’environnement bâti et de ses impacts sur la santé^{Note de bas de page 37Note de bas de page 38Note de bas de page 39} pour identifier quelles caractéristiques de cet environnement bâti ont une influence sur les comportements de santé modifiables liés au cancer et aux maladies chroniques, pour également guider l’évaluation des résultats en matière de santé sur la base d’indicateurs complets et pour déterminer les mécanismes à l’origine d’un effet.

Enfin, notre évaluation a prouvé que l’ACSA a amélioré les capacités des collectivités à créer des environnements favorables à la santé grâce à des collaborations multisectorielles, à la participation locale et à l’exploitation de leurs ressources. Les collectivités rurales ont généralement moins d’accès à des financements, à des infrastructures et au capital humain, ce qui joue sur leur capacité à lancer et à rendre pérennes des initiatives de promotion de la santé^{Note de bas de page 5Note de bas de page 12Note de bas de page 40Note de bas de page 41}. Les recherches antérieures et les recommandations stratégiques pour l’équité en matière de santé destinées aux régions rurales ont mis l’accent sur l’optimisation des compétences formelles et informelles des membres de la collectivité, l’utilisation des ressources locales et des infrastructures existantes et la mise en place de collaborations multidisciplinaires et multisectorielles pour apporter des changements environnementaux et créer des occasions pour les résidents ruraux d’adopter des comportements sains^{Note de bas de page 5Note de bas de page 12Note de bas de page 41Note de bas de page 42}. De fait,ute;tude a révélé que l’ACSA a contribué à rassembler les membres de la collectivité, des organisations et divers autres partenaires pour améliorer les environnements bâtis, grâce à des solutions créatives qui tirent parti des forces et des ressources collectives.

Des méthodes de travail novatrices et créatives qui mobilisent et relient activement divers membres de la collectivité et divers partenaires (par exemple, les maires et les leaders municipaux, le personnel des services de soutien à la collectivité, le personnel de santé, les animateurs de groupes de jeunes, les dirigeants des écoles, les bibliothécaires, les propriétaires d’entreprises, les leaders religieux) sont nécessaires pour nourrir des changements à long terme dans les environnements bâtis qui structurent les régions rurales et influencent les comportements des habitants en matière de santé. Si l’une des équipes multisectorielles ayant participé à l’ACSA II a été dissoute à la fin du projet, les 18 autres ont maintenu leur collaboration et leurs initiatives en faveur des collectivités en santé. Cela suggère que l’ACSA est une voie pertinente à long terme pour mobiliser des individus de différents secteurs, groupes et organisations et leur permettre d’agir au niveau local et de promouvoir la santé pour, ultimement, améliorer les résultats en matière de cancer et de maladies chroniques. Néanmoins, il est essentiel que toutes les équipes multisectorielles réfléchissent dès les premières étapes et tout au long du processus de l’ACSA à la manière de maintenir à long terme les collaborations et les partenariats. La disponibilité en matière de financement, de personnel et de bénévoles doit également être vérifiée pour assurer le maintien des initiatives en faveur des collectivités en santé destinées à améliorer les environnements bâtis.

Points forts et limites

Ce projet a été mené en collaboration avec les collectivités afin de renforcer les capacités d’élaboration, de mise en œuvre et d’évaluation des initiatives de promotion de la santé. Nous avons utilisé un modèle d’évaluation rigoureux ainsi que de multiples mesures et sources de données pour en déterminer l’efficacité. Dans ce contexte, il est important de prendre en compte l’incidence sur l’évaluation de l’ACSA II de la pandémie de COVID-19, qui a mené à une déclaration d’état d’urgence sanitaire en Alberta environ un an après le début du projet. Les collectivités ont fait preuve d’une grande résilience en surmontant les difficultés liées à la pandémie afin de participer aux évaluations^{Note de bas de page 43}, mais elles ont été confrontées à de nombreux problèmes sociaux et économiques lors des évaluations avec le HPAT et le CCAT. Ces circonstances ont entraîné une rotation importante au sein des équipes multisectorielles et, dans un cas, ont contraint l’équipe à se retirer de l’ACSA II. Les collectivités ont également dû passer à la collaboration en ligne à mi-parcours des évaluations. Par conséquent, toutes les collectivités n’ont pas réalisé l’intégralité des évaluations pré-intervention et post-intervention à l’aide du HPAT et du CCAT (elles n’en ont parfois réalisé aucune). De manière générale, ces circonstances exceptionnelles ont pu fausser malencontreusement les résultats, de sorte qu’ils ne rendent pas compte de toutes les expériences des collectivités ou ne sont pas représentatifs de toutes les conditions contextuelles ayant une influence sur les résultats de l’ACSA.

Malgré ces limites potentielles, notre évaluation rend bien compte des points forts, des priorités et des caractéristiques des diverses collectivités rurales de l’Alberta. La transférabilité des résultats à d’autres collectivités dépendra de la manière dont ces autres collectivités (et chercheurs) détermineront si et comment ils s’appliquent aux nouveaux contextes. En tout état de cause, la conception d’étude observationnelle que nous avons utilisée limite le potentiel de détection des influences et des mécanismes causals ainsi que des résultats en matière de santé. Des études longitudinales supplémentaires sont donc nécessaires pour déterminer quelles caractéristiques des environnements bâtis entraînent des changements en matière de santé, quels sont les mécanismes et les médiateurs du changement et s’il existe des effets différentiels sur diverses populations au fil du temps. Comme cela a déjà été suggéré, les études futures devraient utiliser des méthodes d’inférence causale pour permettre des associations entre les environnements locaux et les résultats en matière de cancer et de maladies chroniques^{Note de bas de page 44}.

Il est également important de noter que l’évaluation n’a pas été conçue dans une optique d’équité et que nous ne savons pas si et dans quelle mesure les changements apportés aux environnements bâtis ont été bien accueillis par tous les résidents au sein des collectivités participantes, offerts de manière égale pour tous et utilisés par tous. Il demeure possible que les changements apportés aux environnements bâtis aient eu certaines répercussions négatives mais que celles-ci n’aient pas été signalées. Notre équipe est en train d’adapter l’ACSA afin de mettre davantage l’accent sur la promotion et l’amélioration de l’équité en contexte urbain, et cette adaptation permettra également d’évaluer les résultats en matière d’équité.

Conclusion

Notre évaluation a montré que l’ACSA a produit des résultats positifs à court terme au sein des collectivités rurales de l’Alberta et sur les relations qu’elles entretiennent entre elles. Outre l’amélioration des environnements favorables à la santé, l’ACSA a facilité les changements en terme de culture et amélioré les capacités des collectivités. Chacun de ces éléments est nécessaire pour induire un changement de comportement à long terme en vue de promouvoir la santé et de prévenir et réduire l’incidence du cancer et des maladies chroniques. Même si les changements positifs mesurés dans les collectivités rurales sont encourageants, il faut du temps pour déterminer si les changements apportés aux environnements bâtis et aux comportements individuels en matière de santé sont durables. Pour observer les effets de ces changements sur la santé des individus, des collectivités et des populations, il faut également disposer d’une capacité élevée de collecte et de partage systématiques des données au fil du temps. Un suivi à long terme est nécessaire pour déterminer si les changements initiés par une approche des collectivités en santé comme celle proposée par l’ACSA vont être maintenus dans les collectivités rurales et vont entraîner des changements de comportement positifs aptes à configurer un avenir en santé caractérisé par une incidence plus faible du cancer et des maladies chroniques.

Remerciements

Les auteurs remercient les collectivités suivantes pour leur participation à l’étude : Barrhead, Bonnyville, Brooks, Crossfield, Edson, Grande Cache, Hanna, Jasper, Langdon, Millet, New Sarepta, Provost, Raymond, Sexsmith, Smoky Lake, Stettler, Thorsby, Valleyview et Wembley. Nous remercions également notre équipe dévouée et passionnée de sept facilitatrices de la promotion de la santé, dont l’expertise en matière de promotion de la santé communautaire a été essentielle au processus de l’Approche des collectivités en santé de l’Alberta : Beverly Milroy, Cheryl Stetsko-Mayne, Magan Braun, Molly Hanson-Nagel, Shana Young, Teree Hokanson et Yvonne Rempel. Les équipes provinciales et des différentes zones d’Alberta Health Services ont apporté une expertise, une vision et un partenariat précieux. L’orientation stratégique et le soutien à la recherche appliquée ont été assurés par l’équipe du CPSI.

Financement

Le financement a été assuré, en tout ou en partie, par Alberta Health. L’octroi d’un financement par Alberta Health ne signifie pas que ces résultats soient conformes aux politiques ou aux points de vue d’Alberta Health.

Conflits d’intérêts

Aucun.

Contributions des auteurs et avis

• CG : conception, analyse formelle, méthodologie, administration du projet, supervision, rédaction – première version du manuscrit, rédaction – relectures et corrections.
• LKAS : conception, administration du projet, rédaction – relectures et corrections.
• CB : analyse formelle, rédaction – relectures et corrections.
• NF : collecte de données, rédaction – relectures et corrections.
• JKKL : collecte des données, analyse formelle, rédaction – relectures et corrections.
• SP : conception, administration du projet, rédaction – relectures et corrections.

Le contenu et les points de vue exprimés dans cet article sont ceux des auteurs et ces points de vue ne reflètent pas nécessairement la position de Primary Care Alberta ou celle du gouvernement du Canada.

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